간이고소장(폭행 등)

1. 고소인 인적사항

이름

전화번호

주민등록번호

주소

대리인에 의한 고소

대리인에 의한 고소

대리인 성명

고소인과의 관계

대리인 휴대전화

대리인 사무실 전화

대리인 주소

2. 피고소인 인적사항

이름

전화번호

주민등록번호

주소

3. 고소요지 피해 사실이 여러번인 경우 별지를 활용해 주세요

폭행 종류

폭행 종류 가정폭력 교제폭력(데이트폭력) 아동폭행 학교폭력 노인폭행 의료인폭행 항공기 내 폭행 운전자 폭행 일반 폭행

피고소인과의 관계

피해를 당한 날짜